全椒縣醫(yī)保局：創(chuàng)新慢性病監(jiān)管模式，提升醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管水平

市場(chǎng)星報(bào)、安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)(mjvf.cn)、掌中安徽訊(朱維宏) 近年來(lái)，隨著人口老齡化步伐加快，慢性病患者日趨增多，慢性病的醫(yī)�；�金支出不斷增多、監(jiān)管難度不斷增大。為管好參保群眾的“救命錢(qián)”，精準(zhǔn)用好每一分醫(yī)�；�金，全椒縣醫(yī)保局積極推動(dòng)醫(yī)保慢性病智能控費(fèi)改革，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)監(jiān)督智能、精準(zhǔn)、高效的特點(diǎn)，以智能化助推慢性病監(jiān)管實(shí)效化，有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平。

■主動(dòng)作為，搭建智能審核平臺(tái)

在赴外地充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門(mén)牽頭，委托人保財(cái)險(xiǎn)公司作為第三方，利用其人員和技術(shù)力量，搭建門(mén)診慢病用藥智能審核平臺(tái)，與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂監(jiān)管服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診用藥目錄(試行)》(皖醫(yī)保秘〔2021〕37號(hào))，設(shè)置不同病種用藥范圍、用藥劑量，對(duì)超病種用藥范圍、超劑量用藥行為在醫(yī)院端對(duì)接診醫(yī)師提醒，在醫(yī)生診療環(huán)節(jié)進(jìn)行攔截，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中攔截、事后處理的智能審核監(jiān)管模式，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師合規(guī)行醫(yī)，患者合理用藥。

全椒縣門(mén)診慢性病智能監(jiān)控平臺(tái)于2022年下半年啟動(dòng)，重點(diǎn)在居民慢性病監(jiān)管上試運(yùn)行，今年以來(lái)將職工慢性病一并納入，實(shí)現(xiàn)慢性病智能監(jiān)管全覆蓋。

■不斷完善，提高審核監(jiān)管精準(zhǔn)度

第三方負(fù)責(zé)安排專(zhuān)人與醫(yī)保中心人員對(duì)接，及時(shí)將慢性病患者數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新，保證數(shù)據(jù)庫(kù)的準(zhǔn)確性。實(shí)時(shí)開(kāi)展大數(shù)據(jù)篩查，按月導(dǎo)出智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對(duì)監(jiān)管情況及時(shí)分析反饋。

經(jīng)過(guò)一年多的運(yùn)行，慢性病智能監(jiān)控平臺(tái)對(duì)慢性病診療過(guò)程中的違規(guī)行為起到了明顯監(jiān)管成效。2023年上半年，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共開(kāi)具慢性病處方171493條，平臺(tái)攔截違規(guī)處方33318條，攔截率達(dá)19.43%;醫(yī)療總費(fèi)用3957.88萬(wàn)元，平臺(tái)攔截違規(guī)費(fèi)用658.01萬(wàn)元，攔截率達(dá)16.63%。

■協(xié)同發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)患保三方共贏

一是醫(yī)保基金更節(jié)約。慢病智能監(jiān)管平臺(tái)運(yùn)行以來(lái)，有效實(shí)行了對(duì)慢性病患者就診購(gòu)藥異常行為的提醒、攔截，顯著減少了重復(fù)開(kāi)藥、超劑量開(kāi)藥等現(xiàn)象的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)�；�金。2023年1-7月份與去年同期相比，全縣參保群眾醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)17.43萬(wàn)元，醫(yī)�；�金統(tǒng)籌支付減少139.22萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)人次增長(zhǎng)5083人次，次均費(fèi)用減少34.19元。二是醫(yī)療行為更規(guī)范。慢病智能監(jiān)管平臺(tái)的應(yīng)用，有效避開(kāi)了“人情面子關(guān)”，大大規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)務(wù)人員自我約束能力，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，也充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管好、用好醫(yī)保基金的積極性和主動(dòng)性。三是群眾用藥更安全。該系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的個(gè)體化用藥情況，藥師通過(guò)藥物重整，減少了不合理用藥情況，有利于保障患者的用藥規(guī)范安全。

下一步，全椒縣醫(yī)保局將根據(jù)慢病智能監(jiān)管平臺(tái)的運(yùn)用情況，不斷完善和提升，增強(qiáng)信息化助力監(jiān)督的能力，進(jìn)一步發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管中的作用。