平安養(yǎng)老險(xiǎn)安徽分公司：以案說險(xiǎn)之關(guān)于“不如實(shí)告知”

案例介紹

2022年2月10日，周女士申請(qǐng)理賠2022年1月8日—18日因子宮平滑肌瘤就診的醫(yī)療費(fèi)用。案件結(jié)案后，周女士撥打理賠電話咨詢，表示對(duì)此次理賠申請(qǐng)拒付不能理解，要求保險(xiǎn)公司予以說明。

經(jīng)案件查詢，客戶周女士前期于2018年8月17日—23日、2018年8月26日—9月1日因膽囊結(jié)石伴膽囊炎、肝功能損害、足癬在某家醫(yī)院住院，于2020年8月15日—19日因多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、膽囊切除術(shù)后狀態(tài)等疾病住院，病歷記載2019年5月20日曾婦科超聲提示子宮肌瘤、雙側(cè)卵巢多囊樣改變。

本案客戶購買的是超能保，該產(chǎn)品需健康告知，保險(xiǎn)公司理賠人員回電將情況與客戶說明。

案例分析

周女士在投保時(shí)存在未如實(shí)告知情況�？蛻魬�(yīng)在投保時(shí)按照自己的實(shí)際情況如實(shí)填寫健康告知。如實(shí)告知的目的是使保險(xiǎn)人能夠準(zhǔn)確地了解與保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)狀況有關(guān)的重要事實(shí)。重要事實(shí)是指能夠影響一個(gè)正常的謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)人決定是否接受承�；蛘邠�(jù)以確定保險(xiǎn)費(fèi)率或者是否在保險(xiǎn)合同中增加特別約定條款的事實(shí)。

知識(shí)科普

一、如實(shí)告知義務(wù)又稱據(jù)實(shí)說明義務(wù)、如實(shí)披露義務(wù)。告知是指投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)人的詢問所作說明或者陳述，包括對(duì)事實(shí)的陳述、對(duì)將來事件或者行為的陳述以及對(duì)他人陳述的轉(zhuǎn)述。

二、《保險(xiǎn)法》第16條 ：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

三、投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。

四、投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

五、投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。