買(mǎi)保險(xiǎn)后，在哪些醫(yī)院就醫(yī)可以獲得理賠？

一、案例簡(jiǎn)介

劉先生于2023年2月在某保險(xiǎn)公司投保了一款一年期意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)。2023年4月1日上午，劉先生在某景區(qū)游玩時(shí)不慎崴傷右腳。景區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)劉先生傷情做急診處理后，建議轉(zhuǎn)回居住地的大醫(yī)院繼續(xù)治療。2023年4月1日晚上，劉先生在家人的陪伴下來(lái)到了居住地某民營(yíng)醫(yī)院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)骨折，需要住院治療。為了方便家人照顧，劉先生決定就在該院繼續(xù)治療。2023年4月11日，劉先生傷情好轉(zhuǎn)后出院回家休養(yǎng)。2023年5月10日，劉先生痊愈，想起自己曾在某公司買(mǎi)了保險(xiǎn)，便整理資料申請(qǐng)了理賠。2023年5月12日，保險(xiǎn)公司以劉先生未在保單約定的醫(yī)院就醫(yī)為由予以拒賠。后經(jīng)申訴，保險(xiǎn)公司僅僅對(duì)劉先生在景區(qū)的急診費(fèi)用予以賠付。

二、案例分析

本案被保險(xiǎn)人劉先生在景區(qū)游玩時(shí)摔傷入院，事實(shí)清楚，屬于保單約定的外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的原因直接導(dǎo)致身體受到的傷害，理應(yīng)屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍。那么，保險(xiǎn)公司以劉先生未在保單約定的醫(yī)院就醫(yī)拒賠，是什么回事呢?

原來(lái)，市場(chǎng)上絕大部分險(xiǎn)種的保單中“醫(yī)院”的約定，并不是指我們認(rèn)知中的所有醫(yī)院。按照劉先生持有的保單條款約定，醫(yī)院是指中國(guó)境內(nèi)(不含香港、澳門(mén)和臺(tái)灣地區(qū))國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)醫(yī)院等級(jí)分類(lèi)中二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院，一般不包括二級(jí)以下的社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院等。所以本案中，劉先生為了家人照顧方便，就近選擇的民營(yíng)醫(yī)院不屬于保單約定的二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院范圍，自然不能獲得理賠。

三、風(fēng)險(xiǎn)提示

在實(shí)務(wù)中，我們應(yīng)該怎樣避免劉先生的尷尬呢?

1、第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害或疾病需要就醫(yī)時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間向保險(xiǎn)代理人或保險(xiǎn)公司報(bào)案，告知所發(fā)生的事故經(jīng)過(guò)或病情診斷。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，會(huì)提醒被保險(xiǎn)人應(yīng)該選擇哪些醫(yī)院就醫(yī)。

2、查閱保單約定或撥打保險(xiǎn)公司客服熱線，被保險(xiǎn)人需要就醫(yī)前可自行查閱保單中對(duì)“醫(yī)院”的約定，也可以直接撥打保險(xiǎn)公司的客服熱線咨詢(xún)。

3、傷情緊急就近治療后應(yīng)快速轉(zhuǎn)院。部分被保險(xiǎn)人因?yàn)閭�情緊急，不得不就近選擇非保單定點(diǎn)醫(yī)院就診，但緊急情況排除后應(yīng)立刻轉(zhuǎn)至保單約定的醫(yī)院。對(duì)于因傷情緊急治療產(chǎn)生的門(mén)急診費(fèi)用，可以在治療結(jié)束后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的理賠。非此情況外，被保險(xiǎn)人必須在保單約定范圍內(nèi)的醫(yī)院就診方可獲得理賠。

4、醫(yī)保定點(diǎn)不一定是保險(xiǎn)定點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有普惠性，因此對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)定要求相對(duì)寬松。很多基層社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院都在醫(yī)保定點(diǎn)范圍內(nèi)。但保險(xiǎn)公司基于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管控，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療水平和內(nèi)部管理是有較高要求的。在實(shí)務(wù)中，二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院才被納入保險(xiǎn)公司理賠范圍。一些民營(yíng)或私立醫(yī)院必須通過(guò)保險(xiǎn)公司的考察后方可納入。另外，只有極少的險(xiǎn)種接受基層社區(qū)衛(wèi)生院的費(fèi)用理賠。