陽光人壽：持續(xù)優(yōu)化長護險經辦服務能力 讓失能人群“有備而老”

建立長期護理保險制度是黨中央、國務院積極應對人口老齡化作出的重大決策部署，也是社會保險體系補短板的重大制度安排。自2022年起，陽光人壽開始承辦重慶4個區(qū)縣的長期護理保險制度試點工作，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障。在巴南區(qū)醫(yī)保局的指導下，陽光人壽持續(xù)優(yōu)化長護險經辦服務能力，目前已構建形成申請、評估、服務、結算、監(jiān)管等全鏈條制度體系，并獲評“2023年度重慶市深化醫(yī)改年度典型案例”。

一沉到底 深度嵌入長護經辦試點工作

到底8月份，陽光人壽重慶分公司駐巴南區(qū)醫(yī)保局的合署辦工作人員段佳莉在錄入申辦人員檔案后，緊接著打開手機聊天對話框，開始一一解答江蘇省無錫市唐先生的長護險申報咨詢問題。

唐先生的父親在巴南退休后，便跟隨唐先生一同在無錫生活。今年2月，他父親因腦中風住院，至今未能恢復行動能力。“連續(xù)重度失能6個月以上，可以申報長護險。”段佳莉一邊仔細查看唐先生傳來的電子資料，一邊耐心解釋，希望盡量為其縮短申報時間。

承辦長期護理保險制度試點工作以來，陽光人壽重慶分公司采用合署辦公模式扎根4區(qū)縣開展經辦工作，與廣大群眾零距離、面對面，講解政策、受理評估、審核待遇等，著力打通長護經辦服務“最后一公里”，讓人民群眾享有更加高效便利的公共服務。同時積極參與“成渝長護險異地評估結論互認”項目，讓數據多跑路、群眾少跑腿成為兩地居民的“標配”。積極參與“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查”項目，協(xié)助項目組高效精準的收集高質量微觀數據，推動老齡化問題的研究，并收到項目組的感謝信。

一站到底 從評估到照護的雙向奔赴

在巴南區(qū)，目前已構建形成了由1個經辦窗口、1個實訓基地、23個社區(qū)服務點組成的全覆蓋式“15分鐘”長護險經辦服務圈。與此同時，巴南區(qū)合署辦還協(xié)助推動巴南區(qū)人民醫(yī)院和巴南區(qū)第二人民醫(yī)院成為長護保險評估機構，在當地催生專業(yè)護理機構23家，進一步提升長護險供給品質和服務水平，讓長護經辦服務不斷向“神經末梢”延伸，助力長護險全流程提質增效。

“今天吃了什么呀？”“現在什么季節(jié)曉得嗎？”“能自己上廁所嗎？”……數十個涵蓋日常生活認知、感知與溝通能力等問題，評估專家李云慧都會細心詢問，并觀察老人的反應情況；另一旁，評估員王丹在查看老人的住院病歷、出院小結，并拍照留存，以便后期更有針對性的進行服務。

自試點以來，巴南區(qū)合署辦始終堅持問題導向、目標導向，持續(xù)優(yōu)化長護險評估全過程管理。“在接到申請后，我們會及時安排評估員對失能人員開展評估。評估結果達標重度等級的，可自行選擇居家、上門、機構3種照護補貼。我們還會對評估結果實行動態(tài)管理，根據實際情況安排重新評估并調整相應等級。在高效評估的同時，確保長護險基金用到實處。”巴南區(qū)合署辦負責人王丹介紹道。

掛上工作牌、戴好口罩，上午8點，趙海玲和阮仁萍準時來到巴南區(qū)蓮花街道廣益街社區(qū)，敲響了趙祿、陳光老兩口的家門。一番寒暄后，趙海玲彎下腰，小心翼翼將年過九旬的兩位老人依次從床邊抱到客廳沙發(fā)。有護士從業(yè)經驗的小阮評估好老人當日的基本身體情況后，兩人便給老人擦身子、刮胡子、剪指甲……每次上門護理都包括了24項基本生活照料和臨床護理服務，而作為護理機構的趙海玲當日共有5位老人需要照護，她的日程被排得滿滿當當。

“身體好了，還要出去耍喲。”趙海玲一邊忙活，一邊還不忘陪老人聊天。陳光聽后慢慢地回應：“出去耍，要得。”對此，兒子趙寧時常感慨，“她做的這些，比我們細致多了。”3個小時的護理結束后，趙寧未支付任何費用，每人一次50元的上門護理費全部由長護險基金支付。

目前，在巴南，像趙海玲這樣的護理服務人員有600余人，依托當地醫(yī)院護理人才優(yōu)勢，巴南合署辦不定期組織護理人員參加培訓，提升護理流程的科學性、操作的規(guī)范性及服務的專業(yè)性，現在越來越多的人選擇專業(yè)機構上門護理，失能家庭也因專業(yè)照護得到了生活質量的改善。

一心為民 為護理保障扎牢兜底大網

今年2月份，陽光人壽重慶分公司駐巴南區(qū)合署辦負責人王丹收到一條大數據監(jiān)管系統(tǒng)推送的異常信息。“待遇享受人劉樸，已經連續(xù)一周每日臥床時間未超過8小時，身體情況可能有變。”王丹趕緊將情況反饋至巴南區(qū)醫(yī)保局，并通過“智慧長護管理系統(tǒng)”實時觀測相關數據，最后結合專家意見，確定老人身體狀況已有好轉。

79歲的劉樸從今年1月開始申報長護險。由于劉樸退休后便跟隨兒子在北京生活，為了更加準確地評估老人的失能等級，在收到老人申報的同時，一套智能監(jiān)管設備隨即被寄出。“該套設備以睡墊為感應裝置，通過提前錄入申報人相關信息，可在后續(xù)臥床時隨時感應、記錄翻身等動作，并及時將數據傳回監(jiān)管平臺。”王丹介紹，這套設備就連接著“智慧長護管理系統(tǒng)”。

通過該系統(tǒng)，可以及時發(fā)現失能人員的身體變化，并根據實際情況做出動態(tài)評估認定，確保長護險基金正常使用。

自經辦工作開展以來，巴南區(qū)合署辦人員積極協(xié)助巴南區(qū)醫(yī)保局從嚴監(jiān)管長護險基金使用情況，建立健全線上監(jiān)管、線下調查、行業(yè)監(jiān)管等綜合監(jiān)管機制，杜絕弄虛作假、服務打折扣等現象，防止長護險基金“跑冒滴漏”，只有不斷優(yōu)化升級長護險全鏈條體系，才能讓失能人群真正實現“有備而老”。

（文中失能老人及家屬均為化名）