中國人壽壽險公司積極參與昆明長護險試點

中午時分，昆明呈貢區(qū)康奶奶家里，護理員小楊邊給康奶奶喂飯，邊和康奶奶拉著家常。康奶奶已經(jīng)80多歲了，因為患病臥床不起，平日里兒子早上給康奶奶洗漱完換完紙尿褲、喂完早餐就匆匆去上班了。由于家庭經(jīng)濟條件有限，請不起護理人員，康奶奶白天只能自己在家聽著收音機解悶，中午飯也只能靠兒子放在床邊的糕點和水解決。

今年，康奶奶兒子幫母親申請了長護險后，定點服務(wù)機構(gòu)便派護理員小楊每天上門對康奶奶進行護理。自從小楊上門照護后，康奶奶兒子早上出門前會用電飯煲把飯熱上。中午小楊上門協(xié)助康奶奶上完衛(wèi)生間后，就會協(xié)助康奶奶吃飯，此后會給康奶奶做一些肢體功能康復(fù)訓(xùn)練或者日常身體清潔工作。通過兩個月的專業(yè)照護，康奶奶每天多了2小時與人說話的時間，心情好了很多，她的手、腳僵硬狀況也比之前有所好轉(zhuǎn)。此前因為吃不上正常午飯引起的腹痛、腹瀉等癥狀同樣改善了不少。康奶奶的兒子也沒有了后顧之憂，可以安心地工作。

昆明長護險覆蓋超200萬職工醫(yī)保參保人

累計受理待遇申請3.1萬人次

“一人失能，全家失衡”。失能人員的基本生活照護問題，一直困擾著失能人員家庭。昆明長護險試點3年多以來，已有不少失能人員像康奶奶一樣受益。

截至2023年12月31日，昆明長護險參保范圍覆蓋全市超200萬名職工醫(yī)保參保人，累計受理待遇申請超3萬人次，開展失能等級評估2.8萬人次，經(jīng)評估達到待遇享受條件的2.1萬人次，通過率75%。作為多層次醫(yī)療保障體系的一部分，昆明長護險真正做到了惠及民生，讓昆明市民更有安全感和幸福感。

作為昆明長護險經(jīng)辦單位之一，中國人壽壽險昆明分公司2023年牽頭成立項目服務(wù)團隊，以規(guī)范化、精細化、人性化服務(wù)，完成服務(wù)網(wǎng)點待遇申請受理、失能等級評估，以及待遇享受情況監(jiān)管、定點服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管、待遇結(jié)算撥付、政策宣傳等長期護理保險委托經(jīng)辦工作，肩負起助力昆明長護險打造全省乃至全國示范標桿與典型樣本的重任。

聚焦能力提升

打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)團隊

為促進長期護理保險經(jīng)辦工作提質(zhì)增效，中國人壽壽險昆明分公司遵循“政府主導(dǎo)、商保經(jīng)辦”原則，把好事辦好，把實事辦實。公司精挑細選“搭班子”，引進大量具有醫(yī)學(xué)背景及養(yǎng)老護理相關(guān)經(jīng)驗的人員，派出20余名專業(yè)人員參與昆明市長期護理保險項目，共同開展經(jīng)辦服務(wù)工作，為長期護理保險經(jīng)辦工作提供堅實的人才保障。

在日常經(jīng)辦工作中，中國人壽壽險昆明分公司派出的工作人員主要承擔了長護險受理及審核、評定實施、結(jié)論公示、結(jié)論送達、檔案管理、定點服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管、基金監(jiān)管等方面的工作。為提升長期護理保險經(jīng)辦工作團隊成員履職能力，中國人壽壽險昆明分公司制定了一系列高效、優(yōu)質(zhì)、有針對性的培訓(xùn)計劃。結(jié)合昆明市長期護理保險政策、崗位職責和流程、委托經(jīng)辦典型案例分析等重點內(nèi)容，引導(dǎo)隊伍成員加強政策學(xué)習、深入研究長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)工作細節(jié)。多管齊下提升隊伍的專業(yè)能力，力求打造一支綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強、工作作風實的長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)生力軍。

突出服務(wù)特色

便捷評估提時效

“接到申請后，我們會在15個工作日內(nèi)組織上門評定，5個工作日公示，5個工作日結(jié)案送達。確保所有申請在30個工作日內(nèi)完成結(jié)果審定。相較此前，我們提升了將近2倍的工作效率，平均每個月的評定量都在900例左右。”

據(jù)中國人壽壽險昆明分公司長護險工作人員介紹，公司派駐區(qū)縣政務(wù)服務(wù)中心長護險服務(wù)網(wǎng)點專職工作人員在接到長護險參保人申請后，將受理符合長護險待遇申請條件的失能參保人或其家屬遞交的申請材料，并將相關(guān)信息錄入昆明市長期護理保險信息管理系統(tǒng)。此后，具有醫(yī)學(xué)背景的工作人員在5個工作日內(nèi)完成初審工作，重點審核是否符合辦理條件以及申請資料是否齊全，嚴格遵照政策規(guī)定出具初審結(jié)果。對申請資料不完整或不符合受理條件的，將通過電話一次性告知申請人具體原因。

上門評估時，會指派1名業(yè)務(wù)員配合系統(tǒng)隨機抽取的2名失能評定員在對應(yīng)日期到申請人家中進行現(xiàn)場失能等級評估。“按照昆明市醫(yī)保局要求，評估人員會認真核對參保人身份，通過現(xiàn)場查體、詢問等方式，對參保人狀況全面評估打分，全程拍攝評定視頻、現(xiàn)場拍照上傳評定記錄。通過科學(xué)、公正的評估方式，保障失能人員及時享受待遇。若申請人對評估結(jié)果有異議，還可以申請復(fù)評。”上述中國人壽壽險昆明分公司長護險工作人員介紹說。

按照評定標準，重度失能程度分為重度失能Ⅲ級、重度失能Ⅱ級與重度失能Ⅰ級3個等級，護理級別分別對應(yīng)一級護理、二級護理、三級護理，重度失能Ⅲ級為失能等級的最高級，一級護理為護理級別的最高級。評定結(jié)果確定后，申請人每個月可以相應(yīng)享受長期護理保險的賠付。

長護險的申請也更加便利，申請人不僅可以在昆明市設(shè)置的17個網(wǎng)點申請，還可以通過昆明市長護險APP注冊并提交相關(guān)資料申請，通過該APP查詢評定結(jié)果，預(yù)約定點服務(wù)機構(gòu)。

嚴把監(jiān)督管理關(guān)

守住基金安全底線

為滿足長護險參保人員多元化需求，中國人壽壽險昆明分公司通過互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)場抽查的方式對申請人和定點服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)管，守住基金安全底線。

一方面是對參保人進行動態(tài)評定。“有一部分參保人，當時申請的時候身體狀況不好，經(jīng)過治療康復(fù)后需要重新進行評定。我們還加強數(shù)據(jù)篩選核查，有效減少長護資金不合理支出，保證長護險基金的安全。”上述中國人壽壽險昆明分公司長護險工作人員說。

另一方面則是加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。圍繞真實性、完整性，對目前56家定點服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)情況、信息系統(tǒng)情況、服務(wù)人員情況、護理服務(wù)情況、費用結(jié)算情況等進行現(xiàn)場巡查。隨著轉(zhuǎn)個體親情照護的失能參保人逐漸增多，個體護理員的數(shù)量也在不斷增多，中國人壽壽險昆明分公司對護理人員進行實名制管理，定期審核機構(gòu)提交的護理員證照。

為維護長期基金平穩(wěn)運行，中國人壽壽險昆明分公司派駐長護服務(wù)中心各職能科室的工作人員，通過受理咨詢、失能等級評定、日常抽審檔案、稽核抽審檔案、現(xiàn)場稽核失能參保人、電話回訪失能參保人、定點服務(wù)現(xiàn)場巡查等工作方式，積極排查不合理支出。

在昆明市長期護理保險試點經(jīng)辦工作中，中國人壽壽險昆明分公司堅守責任擔當，積極參與、扎實推進、沉淀經(jīng)驗，在服務(wù)大局中錨定發(fā)展定位。該公司秉持“保險為民”的初心，為保障昆明長護險項目承辦平穩(wěn)運行，自覺站在提高運作效率、提升服務(wù)效能的高度，堅持對標系統(tǒng)內(nèi)外先進經(jīng)驗?zāi)Ｊ�，加強日常工作�?chuàng)新，著力打造“服務(wù)有溫度、經(jīng)辦有力度、管理有深度”的長護險委托經(jīng)辦高效管理體系，為完善多層次社會保障體系、做好普惠金融大文章貢獻力量。